Dupilumab en dermatitis atópica no controlada con terapia tópica / Dupilumab in atopic dermatitis not controlled with topical therapy

CONTEXTO: La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea inflamatoria pruriginosa crónica comúnmente asociada a un nivel sérico elevado de inmunoglobulina E (IgE) y antecedentes personales o familiares de atopia. La misma describe un grupo de trastornos que incluyen eczema, asma y rinitis alérgica. La sensibilización a alérgenos del medio ambiente o de los alimentos también están asociados con el fenotipo de la dermatitis atópica pero no parecen ser un factor causante, sin embargo, podrían contribuir en un subgrupo de pacientes con enfermedad grave. La DA se observa con mayor frecuencia en niños, con ligera preponderancia al sexo femenino, pero también afecta a adultos. A nivel mundial se estima que la prevalencia de DA en niños, realizada por Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC, su sigla del inglés International Study of Asthma and Allergies in Childhood) en 2009, oscila entre el 0,9 al 22,5%.2 Mientras que existen limitados datos sobre la prevalencia en adultos, ya que en la mayoría de los casos se basan em información de cuestionarios autoadministrados, que estiman que la misma ronda del 2 al 5 %.1,3 Em Argentina algunos centros de salud de las provincias de Córdoba, Rosario, Salta y Neuquén estimaron una prevalencia del 6,4% en la población de 6 a 7 años (0,9% para las DA graves) y del 7,2% en la población de 13 a 14 años (1,2% para las DA graves). TECNOLOGÍA: Dupilumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 humanizado que inhibe las respuestas inducidas por las citocinas interleucina-4 e interleucina-13, incluida la liberación de citocinas proinflamatorias, quimiocinas e IgE. OBJETIVO: Dupilumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 humanizado que inhibe las respuestas inducidas por las citocinas interleucina-4 e interleucina-13, incluida la liberación de citocinas proinflamatorias, quimiocinas e IgE. MÉTODOS: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de dupilumab en dermatitis atópica de moderada a severa no controlada con terapia tópicas. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. CONCLUSIONES: No se identificaron estudios que comparen directamente dupilumab frente a otras opciones terapéuticas sistémicas (ciclosporina A, metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetilo) em dermatitis atópica de moderada a severa no controlada con terapias tópicas, como primera línea de tratamiento sistémico. Evidencia de baja calidad, proveniente de una comparación indirecta, sugiere que dupilumab mejoraría desenlaces relacionados con la calidad de vida frente a azatioprina, mientras no habría diferencias para la calidad de vida y prurito frente a ciclosporina A y metotrexato, en adultos con dermatitis atópica de moderada a severa no controlados con terapias tópicas, como primera o segunda opción de tratamiento sistémico. Evidencia de alta calidad muestra que dupilumab combinado con corticosteroides tópicos em pacientes adultos con dermatitis atópica severa que no responden a terapias tópicas y no controlados, intolerantes o con contraindicación a ciclosporina A (segunda opción de tratamento sistémico), mejora de manera clínicamente relevante las puntaciones de las escalas de respuesta clínica y de calidad de vida a los cuatro meses de seguimiento, comparado a placebo. Evidencia de baja calidad proveniente de una comparación indirecta mencionada anteriormente em pacientes adultos con dermatitis atópica severa que no responden a terapias tópicas como primera o segunda opción de tratamiento sistémico, sugiere que dupilumab mejoraría desenlaces relacionados con la calidad de vida y prurito frente azatioprina, mientras no habría diferencias para la calidad de vida y prurito frente a ciclosporina A y metotrexato. Evidencia de baja calidad sugiere que dupilumab combinado con corticosteroides tópicos en pacientes adultos con dermatitis atópica severa que no responden a terapias tópicas y no controlados, intolerantes o con contraindicación a ciclosporina A y a otras terapias sistémicas disponibles, mejoría de manera clínicamente relevante las puntaciones de las escalas de respuesta clínica y de calidad de vida a los cuatro meses de seguimiento comparado a otras terapias sistémicas disponibles. Una guía de práctica clínica y dos consensos de expertos de Latinoamérica contempla el uso de dupilumab en dermatitis atópica de moderada a severa, al igual que otras alternativas, en quienes el tratamiento tópico no es suficiente y donde otros tratamientos sistémicos no han respondido o no son adecuados. Un consenso de expertos de Europa lo incluye en dermatitis atópica severa no controlados con terapias tópicas, mientras que otros dos consensos de Canadá y Australasia lo mencionan como una opción en enfermedad de moderada a severa. Ningúno de los países de Latinoamérica relevados da cobertura a la tecnología en la indicación evaluada, mientras que, dentro de los países de altos ingresos relevados, cinco dan cobertura y uno no la menciona. En tres estudios de costo-efectividad proveniente de países de altos ingresos que comparan dupilumab contra cuidado estándar en adultos con dermatitis atópica de moderada a severa no controlados con terapias tópicas, resultó no costo-efectivo para los umbrales establecidos por esos países. Se considera una tecnología de alto costo.

Informe diário de evidências COVID-19: busca referente aos dias 13, 14 e 15 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search for June 13, 14 and 15, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 15 artigos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 3 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on June 3, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 16 artigos.

Antitimocítica de origen equino en combinación con ciclosporina y corticoide en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica severa, sin tratamiento previo, no tributarios a trasplante o postrasplantados no tributarios a segundo trasplante / Antithymocyte of equine origin in combination with cyclosporine and corticosteroid in the treatment of patients with severe aplastic anemia, without prior treatment, not eligible for transplant or post-transplant patients not eligible for a second transplant

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de globulina antitimocítica de origen equino en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica severa sin tratamiento previo y no tributarios a trasplante, o postrasplantados no tributarios a segundo trasplante. La anemia aplásica (AA) es un síndrome autoinmune en la mayoría de los casos idiopáticos, caracterizado por pancitopenia periférica y medula ósea hipocelular, con al menos dos de las siguientes características: 1) Hb < 10 gr/L; 2) Recuento plaquetario < 50 x 109 /L; o 3) Recuento de neutrófilos < 1.5 x 109 /L. La severidad de la AA se determina aplicando los criterios de Camitta y Bacigalupo y está basada en el recuento células sanguíneas en sangre periférica y en los hallazgos en médula ósea. En el mundo, la incidencia de AA se encuentra en un rango entre 0.5 y 4 casos por millón de individuos por año. En el Perú, no se cuenta con estudios de prevalencia o incidencia de AA. El tratamiento de primera línea para pacientes con AA severa es el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos provenientes de parientes HLA1 idénticos, con el cual las tasas de respuesta son de alrededor del 90 %. En aquellos pacientes en quienes el trasplante no es posible, como por ejemplo los casos en los que no se cuenta con un donante o el paciente es mayor de 50 años, la alternativa de primera línea es la terapia inmunosupresora. La terapia inmunosupresora generalmente recomendada por las guías de práctica clínica (GPC) internacionales y locales incluye globulina antitimocítica (GAT) -de equino o de conejo-, ciclosporina y esteroides. En EsSalud se cuenta en la actualidad con GAT de conejo, ciclosporina, micofenolato y danazol como alternativas de terapia inmunosupresora de primera línea en pacientes con anemia aplásica severa no tributarios a trasplante. No obstante, los especialistas manifiestan que la GAT de origen equino podría ser una mejor alternativa como tratamiento de primera línea para dicha población, por lo que han hecho llegar al IETSI una solicitud de evaluación de GAT de origen equino, en comparación a otras terapias inmunosupresoras, en pacientes con AA severa no tributarios a trasplante. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de globulina antitimocítica de origen equino para el tratamiento de anemia aplásica en las bases de datos de PubMed, TRIP y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Instituto de Evaluación de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); así como organizaciones especializadas en hematología como American Society of Hematology (ASH), International Society of Hematology (ISH), European Hematology Association (EHA). La estrategia de búsqueda en PubMed se encuentra desarrollada en la Tabla 1 del material suplementario. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de globulina antitimocítica de origen equino en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad del uso de GAT de equino en comparación con GAT de conejo, ambos en combinación con ciclosporina, en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica severa que no son tributarios a trasplante. La evidencia central para responder a la pregunta PICO del presente dictamen proviene de un ECA de fase II que compara GAT de equino con GAT de conejo, ambas en combinación con ciclosporina y seis GPC internacionales y locales tanto en la población adulta como en la pediátrica. Las GPC incluidas (n=6) son consistentes en recomendar el uso de GAT como terapia inmunosupresora de primera línea de pacientes con AA severa que no son tributarios a trasplante. De las cuales tres recomiendan GAT de equino o conejo indistintamente y las otras tres recomen dan GAT equina por encima de GAT de conejo, y en terapia combinada con ciclosporina A o terapia triple con cliclosporina A y corticoides. El ensayo por Scheinberg et al. identificado responde directamente a la pregunta PICO del presente dictamen al comparar el uso de GAT de equino con GAT de conejo en el tratamiento inmunosupresor de primera línea de pacientes con AA severa. En este se evidencia que GAT de equino es similar a GAT de conejo en términos de SG y que ambos presentan un perfil de seguridad similar, con una tendencia a un mejor perfil por parte de GAT de equino. En conclusión, se tiene que, la evidencia comparativa disponible a la fecha sobre GAT de equino y GAT de conejo proviene de un ECA fase II de calidad moderada, el cual reporta que no hay diferencias en eficacia en términos de SG, ni en el perfil de seguridad entre los medicamentos evaluados. Si bien la evidencia es de calidad moderada, los resultados de una diferencia en 20 puntos porcentuales en la SG a favor de GAT de equino sugieren que, aún en presencia de limitaciones a la validez interna, es probable que GAT de equino sea al menos tan beneficioso como GAT de conejo en términos de SG. Adicionalmente, ambas alternativas terapéuticas son globulinas antitimocíticas, por lo que comparten el mismo mecanismo de acción. Por lo tanto, no se esperaría que estudios posteriores muestren resultados contrarios. Frente a la ausencia de diferencias en eficacia y seguridad entre los fármacos evaluados, cobra relevancia para la toma de decisión el costo de las tecnologías y la inversión que estas representan para la institución. Así, se tiene que, el tratamiento con globulina de origen equino tiene un costo menor al de globulina de conejo, con lo cual su uso supondría a la institución un ahorro entre S/ 3,300 y S/ 42,660 por paciente entre 8 kg y 90 kg, respectivamente. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), aprueba el uso de globulina antitimocítica de origen equino como terapia inmunosupresora de primera línea en el tratamiento de anemia aplásica severa en pacientes no tributarios a trasplante. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo o al cambio en el mercado peruano de los costos de los productos farmacéuticos comparados.

Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico / Belimumab for systemic lupus erythematosus

CONTEXTO: O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica autoimune, multissistêmica, caracterizada pela produção de diversos autoanticorpos direcionados especialmente contra antígenos nucleares, geração de complexos imunes circulantes e ativação do sistema complemento, alguns dos quais causam lesão celular ou tecidual imunologicamente mediada. Atualmente, os tratamentos disponíveis no SUS são aqueles preconizados pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de LES. TECNOLOGIA: Belimumabe (Benlysta®). PERGUNTA: O uso do belimumabe associado à terapia padrão no tratamento de pacientes com LES é eficaz e seguro, quando comparado à terapia padrão (conforme preconizado no PCDT de LES)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Conforme seus resultados, o belimumabe é superior ao placebo como tratamento adjunto à terapia padrão no melhor controle da atividade de doença de pacientes com LES ativo (exceto nefrite ativa e grave e manifestações com envolvimento neurológico) nas avaliações realizadas na semana 52 de tratamento. Somente um estudo avaliou a eficácia na semana 76 de tratamento, não mostrando diferença estatisticamente significativa entre os grupos, demonstrando perda de efeito ao longo do tempo.Os principais eventos adversos foram artralgias, infecções do trato respiratório superior, cefaleia, fadiga e náuseas com perfil de segurança semelhante ao grupo placebo em todos os estudos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi construído um modelo de impacto orçamentário com base na população tratada pelo Componente Especializado da Asistência Farmacêutica (CEAF) para LES. A estimativa foi de R$ 124.053.662,63 no primeiro ano e de R$ 697.183.992,46 ao longo dos 5 primeiros anos após a incorporação. DISCUSSÃO: O presente relatório foi elaborado como parte da conduta de revisão do PCDT de LES e tem por objetivo avaliar as evidências de eficácia e segurança do belimumabe no tratamento de LES, a fim de embasar a avaliação da CONITEC a respeito de sua incorporação na versão atualizada do PCDT. Há evidência fraca (em virtude da perda da eficácia em 76 semanas e segurança de longo prazo) para sugerir a incorporação do belimumabe como terapia adjunta no tratamento de pacientes com LES com mais de 18 anos que não responderam a terapia padrão conforme previsto no PCDT de LES excetuando-se os pacientes com nefrite lúpica ativa grave ou com lúpus ativo grave do sistema nervoso central. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros presentes deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 93 contribuições técnico-científicas e 372 contribuições de experiência e opinião durante o período de consulta pública, entre 22/09/2017 e 11/10/2017. Dentre as contribuições técnico científicas, 90% foram contrárias à recomendação da CONITEC, algumas contribuições ressaltaram os resultados positivos do belimumabe em estudos clínicos, também foram anexados estudos que avaliaram a custo-efetividade do medicamento. Das contribuições de experiência e opinião, 63% declararam ser contrárias à recomendação da CONITEC, foram relatadas experiências de pacientes com o medicamento incluindo opiniões sobre sua eficácia e efeitos adversos. DELIBERAÇÃO FINAL: Aos 31 (trinta e um) dia do mês de janeiro de 2018, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico. Foi assinado o registro de deliberação nº 326/2018. DECISÃO: Não incorporar o belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 19, de 10 julho de 2018, publicada no Diário Oficial da União nº 123, seção 1, página 97.

Eficacia y seguridad de eltrombopag para el tratamiento de pacientes pediátricos con púrpura trombocitopénica inmune crónico, refractario, resistente o intolerante a dos líneas de tratamiento / Efficacy and safety of eltrombopag for the treatment of pediatric patients with chronic immune thrombocytopenic purpura, refractory, resistant or intolerant to two lines of treatment

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación del uso de eltrombopag para el tratamiento de pacientes pediátricos con PTI crónico, refractario/resistente a dos líneas de tratamiento. La purpura trombocitopénica inmune (PTI) es una enfermedad autoinmune de rara ocurrencia que se caracteriza por una trombocitopenia (<100 x 10 9 /L) en ausencia de otras causas asociadas. La patología involucra la presencia de autoanticuerpos que se dirigen contra los antígenos de la membrana de las plaquetas. Las plaquetas recubiertas de anticuerpos son eliminadas por los macrófagos, especialmente en el bazo. Además, los mismos anticuerpos pueden inhibir la producción de plaquetas. Las manifestaciones hemorrágicas aparecen frecuentemente cuando el nivel de plaquetas es inferior a 30 x 10 9 /L. En los niños, la mayoría de los casos de PTI tienen un curso agudo con resolución espontanea dentro de los seis meses. Sin embargo, alrededor del 20% de los casos progresaran a PTI crónica, que se define como la persistencia de la trombocitopenia por más de 12 meses. El objetivo principal de la terapia de la PTI es lograr recuentos de plaquetas que eviten un sangrado importante en lugar de conseguir un recuento normal de plaquetas. Este nivel se ha establecido alrededor de 30-50 x 10 9 /L. Los agentes utilizados en el tratamiento de la PTI crónica en niños son los mismos que se utilizan en adultos e incluyen a los corticoides, la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), anti-D, entre otros. La esplenectomía debe postergarse tanto como sea posible como alternativa de tratamiento debido a los mayores riesgos de infecciones en niños que en adultos. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Eltrombopag (Revolade, GlaxoSmithKline) es una molécula pequeña no peptídica que incrementa la producción de plaquetas mediante la activación del receptor de la trombopoyetina. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de eltrombopag en la población pediátrica con PTI crónica, que es refractaria o resistente a dos líneas de tratamiento. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), la Haute Autorité de Santé (HAS), the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y the Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de eltrombopag en la población pediátrica con PTI crónica, que es refractaria o resistente a dos líneas de tratamiento. CONCLUSIONES: La Sociedad Americana de Hematología no ha actualizado su última GPC del manejo de trombocitopenia inmune del 2011, en ella se recomienda la esplenectomía en los niños o adolescentes con PTI crónica con riesgo de sangrado persistente y falla de respuesta a corticoides, IGIV y anti-D. pero, no existe una evaluación de eltrombopag en esta población. Los efectos del uso de eltrombopag en niños con PTI crónica refractaria o intolerante al menos a dos líneas de tratamiento, fueron evaluados en un único ECA de fase III (PETIT2). En este estudio se comparó eltrombopag con placebo. A los tres meses el 40 % de los niños del grupo de eltrombopag lograron un recuento de plaquetas ≥50 x 10 9 /L durante al menos seis de las ocho semanas entre las semanas cinco y doce, en ausencia de tratamiento de rescate, comparado con el 3 % en el grupo de placebo. No hubo diferencias estadísticas en la proporción de sangrados clínicamente significativos entre eltrombopag y placebo (33 % en el grupo de eltrombopag y 41 % en el de placebo). No se evaluó la calidad de vida en el estudio PETIT2. Los datos comparativos sobre la respuesta plaquetaria fueron a muy corto plazo versus placebo y no se ha evaluado el impacto que podría tener eltrombopag más allá de los 6 meses. La población de interés de este dictamen incluye a pacientes pediátricos con PTI crónico que han fallado a dos líneas de tratamiento y para quienes no se dispone de alternativas terapéuticas en la institución. Los pacientes no han conseguido el objetivo del tratamiento, que es lograr un aumento sostenido del recuento de plaquetas por lo que tienen riesgo de sangrado importante con repercusión negativa en la calidad de vida. Existe evidencia de moderada calidad que en un corto plazo el uso de eltrombopag incrementa el recuento de plaquetas sin requerimiento de terapia de rescate; y los datos a mayor plazo, pero de menor calidad metodológica, sugieren que el porcentaje de paciente con respuesta plaquetaria, se mantiene en la mayoría de las evaluaciones realizadas en un periodo de seis meses. Por ello, eltrombopag puede ofrecer un beneficio en la población de interés, pero de magnitud pequeña. Los eventos adversos más frecuentes con eltrombopag en la población pediátrica fueron las infecciones de las vías respiratorias altas, rinofaringitis, tos, diarrea, rinitis dolor abdominal y elevación de las transaminasas. Los eventos adversos serios en el grupo de eltrombopag fueron principalmente las infecciones y elevación de las enzimas hepáticas; y en el grupo placebo los eventos de sangrado. A pesar de que la evidencia que apoya la eficacia respecto al control de sangrados del medicamento en población pediátrica es en general limitada y no se cuenta con datos de tolerancia a largo plazo, eltrombopag puede ser considerado como una alternativa en estos casos específicos debido a su efecto en un desenlace juzgado como un subrogado apropiado para el manejo de PTI como es el recuento plaquetario. Además, la evidencia para la población pediátrica encontrada se condice con la encontrada para población adulta en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 066-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016 que aprueba en EsSalud el uso del producto farmacéutico eltrombopag en pacientes adultos con PTI crónica refractarios a dos líneas de tratamiento. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI aprueba el uso de eltrombopag en población pediátrica con PTI crónica, que es refractaria, resistente o intolerante a dos líneas de tratamiento (corticoides, IGIV). La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años. Asimismo, se debe asegurar un sistema de fármacovigilancia intensiva de los pacientes que lleguen a usar eltrombopag, según lo establecido en el Anexo N. ° 1. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de corazón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in heart transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: e verolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de corazón. Comparador: micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptor es trasplante de corazón por primera vez. Perspectiva: ercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto resupuestal es de $1.492.857.500,75 para el año 1.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de riñón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in kidney transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: Everolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de riñón. Comparador: Micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptores trasplante de riñón por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $14.045.896.237para el año 1.

Secuquinumabe para o tratamento da psoríase vulgar / Secuquinumab for the treatment of vulgar psoriasis

CONTEXTO: A psoríase é uma doença relativamente comum, crônica, inflamatória, multisistêmica e não contagiosa, com predominância na pele e na articulação. Sua causa é desconhecida, mas sabe-se que pode estar relacionada ao sistema imunológico, às interações com o meio ambiente e à suscetibilidade genética. TECNOLOGÍA: Cosentyx™ (secuquinumabe). PERGUNTA: o secuquinumabe é eficaz e seguro para o tratamento da psoríase vulgar? EVIDÊNCIAS: Foi analisada uma revisão sistemática que avaliou a eficácia e a segurança do secuquinumabe em relação ao placebo, ao etanercepte e ao ustequinumabe. O secuquinumabe demonstrou eficácia em relação ao etanercepte e ao placebo e segurança em relação ao etanercepte, embora necessite de estudos que avaliem o seu perfil de segurança por um período superior a 52 semanas de utilização. Não foram encontrados estudos que comparassem, de forma direta ou indireta, a eficácia e a segurança do secuquinumabe em relação à acitretina, a ciclosporina e ao metotrexato. CONCLUSÕES: o secuquinumabe é indicado para o tratamento da psoríase vulgar, moderado a grave, para os pacientes adultos e candidatos à terapia sistêmica ou fototerapia. O secuquinumabe é eficaz e seguro em relação ao etanercepte e necessita de estudos que avaliem o seu perfil de segurança por períodos superiores de utilização. Não foram encontrados estudos que comparem a eficácia e a segurança do secuquinumabe frente à acitretina, a cliclosporina e ao metotrexato.

Ciclosporina colirio en aplicación tópica para pacientes con ojo seco / Ciclosporin eye drops in topical application for patients with dry eye

INTRODUCCIÓN: El SS constituye una de las etiologías que causan el ojo seco. Es un trastorno autoinmunitario que presenta sintomas de sequedad en las mucosas (Sjögren 1933), principalmente boca seca (xerostomía) y ojo seco (xeroftalmía), originada por la infiltración de las glándulas lagrimales y salivares por células linfoplasmocitarias (Kassan 2004). Estos infiltrados provocan la destrucción progresiva de las glándulas exocrinas, con la consiguiente disminución de las secreciones glandulares y la aparición de síntomas relacionados con la sequedad de las mucosas afectadas (Fox 2005). Suele acompañarse de afectación sistémica (manifestaciones extraglandulares) y pueden ocurrir complicaciones como infecciones de las glándulas salivales y linfoma (Kassan SS 2004). Algunos estudios estiman la incidencia de linfoma en los pacientes con SS entre 8,7 veces más alta que la población general, mientras que otros estudios encuentran un riesgo hasta 44 veces más elevado (Kauppi M 1997). Globalmente, entre los pacientes con SS se puede esperar una incidencia acumulada de linfoma cercana al 5%. Cuando aparecen síntomas de sequedad en mucosas en un paciente previamente sano, esto se clasifica como SS primario (Ramos-Casals M et al 2005). Cuando se asocia a otras enfermedades autoinmunitarias se lo denomina SS secundario. La asociación más frecuente es con la artritis reumatoidea, con más del 30% en su curso evolutivo y con menor frecuencia con la esclerodermia (predominio de las formas limitadas) y la enfermedad mixta del tejido conectivo, y con menor frecuencia el lupus eritematoso sistémico y la dermato y polimiositis. Otras enfermedades autoinmunitarias organoespecíficas también se asocian al SS. Por ejemplo los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen un riesgo 10 veces más elevado de tenerlo, mientras que los pacientes con SS tienen un riesgo nueve veces más elevado de tener tiroiditis de Hashimoto (Talal N. 1992). Dentro de los trastornos autoinmunitarios el SS es uno de los más prevalentes, con datos de Estados Unidos que describen unos 500 mil a 3 millones de pacientes afectadas (Helmick CG 2008). En España podría haber entre 200.000 y 1.200.000 de afectados (Ramos-Casals 2008). TECNOLOGÍA: Ciclosporina colirio en distintas concentraciones. INDICACIONES: Ojo seco aislado o asociado a otras enfermedades autoinmunitarias que no han respondido a terapia estándar. CARACTERÍSTICAS DE LA TECNOLOGÍA: Ciclosporina es un inmunosupresor utilizado por via sistémica en enfermidades autoinmunitarias y en trasplantados. En colirio no tendría prácticamente absorción sistémica actuando a nível ocular para reducir el proceso inflamatorio y autoinmunitario que caracteriza al ojo seco. BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Resumen de los resultados de los estudios seleccionados: En estudios no controlados o controlados pero con importantes debilidades metodológicas se observan mejoría en puntos finales como scores de calidad de vida y tests que evalúan la sequedad ocular. No se observan efectos adversos aunque puede provocar intolerancia por prurito ocular, lo que aumenta la abandonos de tratamiento. RECOMENDACIONES:  Intervención recomendada con reservas-evidencia encontrada sugiere beneficios pero se necesitan más estudios. CONCLUSIONES: Se recomienda que la ciclosporina en colirio sea cubierta en casos puntuales de ojo seco sin respuesta a tratamiento estándar, con afectación importante de la calidad de vida, informando al paciente y realizando un control periódico evolutivo. Recomendación débil a favor de la cobertura.

Infliximabe para o tratamento da retocolite ulcerativa grave refratária a corticoides e ciclosporina / Infliximab for the treatment of severe ulcerative colitis refractory to corticosteroids and cyclosporine

A DOENÇA: A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal, incurável e de etiologia desconhecida. A interação entre predisposição genética e fatores ambientais desencadeia um processo inflamatório crônico intestinal a partir de uma resposta imunológica descontrolada. Na maioria dos casos o início da doença ocorre na vida adulta, entre 20 e 40 anos, e persiste por toda a vida. Apesar de a mortalidade de pacientes com RCU não ser maior que a da população em geral, essa condição acarreta uma severa redução da qualidade de vida e capacidade laborativa dos pacientes. TRATAMENTO: O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Retocolite Ulcerativa, atualmente em revisão, preconiza que o tratamento ocorra na fase aguda e para manter a remissão. Compreende aminossalicilatos orais e por via retal, corticóides e imunossupressores. Pacientes graves ou refratários a terapia oral devem ser hospitalizados para administração de corticoides por via intravenosa. Os que não apresentarem melhora em poucos dias devem ser considerados para colectomia de urgência ou ciclosporina intravenosa. O objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas e prevenção de recorrências por pelo menos 6 meses. A TECNOLOGIA: Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico que se liga com alta afinidade ao fator de necrose tumoral (TNF)- α, neutralizando assim sua atividade. É indicado na literatura para retocolite ulcerativa ativa moderada a severa em pacientes que tem respondido inadequadamente a terapia convencional, incluindo corticosteroides e 6-mercaptopurina ou azatioprina, ou que são intolerantes ou tem contraindicações médicas às tais terapias. Com relação à retocolite ulcerativa, Infliximabe é indicado para redução dos sinais e sintomas, indução e manutenção da remissão clínica, indução da cicatrização da mucosa, melhora na qualidade de vida, redução ou descontinuação do uso de corticosteroides e redução da hospitalização relacionada à colite ou retocolite ulcerativa em pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa com resposta inadequada aos tratamentos convencionais EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca por evidências científicas teve como foco a identificação de estudos que utilizaram Infliximabe para o tratamento da Retocolite Ulcerativa, a fim de comparar a eficácia entre 1 e 3 doses. A busca foi realizada em agosto de 2013. Foram priorizados, dentre todos os artigos publicados até a data da busca: 1) ensaios clínicos randomizados, meta-análises e revisões sistemáticas, 2) nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola, 3) que avaliaram RCU moderada a grave refratária a corticoide e 4) com desfechos clínicos de colectomia, resposta clínica e/ou remissão. Entretanto, não foram identificados estudos de comparação direta entre doses com esses parâmetros. Dessa forma, os estudos primários foram analisados de forma individual. As meta-análises e revisões sistemáticas foram utilizadas para a identificação dos estudos de melhor desenho metodológico. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A melhor evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Infliximabe para o tratamento da Retocolite Ulcerativa Grave não inclui estudo comparativo entre doses, somente um estudo placebo controle com a administração de 3 doses. Observações de resultados terapêuticos apontaram leve superioridade dos efeitos clínicos com o uso de mais de uma dose. Entretanto, esse incremento foi acompanhado por uma maior incidência de eventos adversos graves, chegando a 25% com 3 doses de Infliximabe e com piora da RCU. ]. Reitera-se que a dispensação do Infliximabe, se incorporado, deveria ocorrer apenas na falha a Ciclosporina, diante do impacto orçamentário apresentado e da falta de evidência científica que comprove sua superioridade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 24ª reunião do plenário dos dias 09 e 10/04/2014 apreciaram a proposta de incorporação do Infliximabe para o tratamento da retocolite ulcerativa grave refratária a corticoides e ciclosporina e decidiram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do medicamento. DECISÃO: PORTARIA Nº 26, de 4 de julho de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o infliximabe para retocolite ulcerativa grave no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.